[붙임 1]

지   원   서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

직위명	비상임이사 / 비상임감사 中 택 1	접수번호	※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
주민등록 번 호	※개인정보 제공 동의시 기재 -
주 소
본 적	※ 후보자에 대해 신원조회시 활용함
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교	학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관

□ 경력사항(최근 근무처부터 상단에 기재)

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~
				∼
				∼

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 포상실적

위와 같이 지원서를 제출하며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

한국식품안전관리인증원 임원추천위원회 위원장 귀중

[붙임 2]

자  기  소  개  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 특별한 양식없이 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을
중심으로 구체적으로 기술하여 주십시요.

2023년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

[붙임 3]

직 무 수 행 계 획 서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 특별한 양식없이 인증원의 운영방침 및 경영혁신 계획을 포함하여

주요사업계획, 추진전략, 추진일정 등을 상세하게 기술하여 주십시오.

2023년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

[붙임 4]

이해관계 여부 자기신고서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 신고서를 출력하여 반드시 자필로 기재

□ 임원 지원자 인적사항

성명	생년월일	현소속 기관	현소속 기관 직위

□ 이해관계 자기점검표

구분	한국식품안전관리인증원(이하 “인증원”)과의 이해관계 여부 점검 항목	해당여부
1번	나는 인증원의 현직 임원의 배우자 또는 직계존비속에 해당한다.	□예 □아니오
2번	나는 인증원에 대한 회계감사 또는 세무대리를 하는 사람이다.	□예 □아니오
3번	나는 인증원과 법률자문ㆍ경영자문 등의 자문계약을 체결하고 있는 변호사ㆍ공인회계사ㆍ세무사 이다.	□예 □아니오
4번	나는 인증원에 기타 자문용역을 제공하고 있는 사람이다.	□예 □아니오

상기의 표기 및 기재 내용에 허위 사실이 없음을 확인합니다.

2023년     월     일

(신고자)지원자 :                       (서명)

한국식품안전관리인증원 임원추천위원회 위원장 귀중

[붙임 5]

개인정보 제공 동의서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리ㆍ보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

2023년    월    일

한국식품안전관리인증원 임원추천위원회 위원장 귀중

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

※ 개인정보 수집 등에 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.

인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정자치부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

[붙임 6]

지원자가 제출한 증빙자료 일체

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(최종학력증명서, 경력증명서, 병역사항이 기재된 주민등록초본, 자격면허, 어학성적서,    연구논문 요약, 포상사본 등 지원서에 기재된 내용을 증명할 수 있는 증빙자료 일체를

차례대로 첨부 - 서류심사시 비교 활용 할 수 있도록 반드시 준비하여야 합니다.)

[붙임 7]

비상임이사(비상임감사) 후보자 추천서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 추천 직위 :

□ 피추천자 인적사항

성 명	생년월일	현 직업	주요경력(최근 2~4개)

□ 추천사유

◦

◦

◦

□ 추천인 :                           (서명 또는 인)

* 단체인 경우 단체장 명의 기재

2023년     월     일

한국식품안전관리인증원 임원추천위원회 위원장 귀중